STIPSI o STITICHEZZA

Definizione.

Che cosa s’intende per stipsi o stitichezza?

La domanda sembra banale, ma spessissimo l’incomprensione tra Paziente e Medico Curante genera falsi problemi e terapie incongrue.

Prima di dare una definizione della stipsi o stitichezza, occorre ricordare che,

nel 99% dei soggetti sani, le evacuazioni sono comprese tra 3 a settimana e 3 al

giorno (Connell et al. BMJ 1965) e solo un terzo dei soggetti stitici lamenta

evacuazioni infrequenti: la maggioranza lamenta evacuazioni difficoltose.

 

Si può parlare di stipsi quando

1) l’evacuazione avviene con difficoltà e sforzo,

2) quando le feci sono dure e secche (vedi la scala di Bristol),

3) quando l’evento è infrequente (2 volte a settimana o meno)

4) e quando è presente la sensazione d’incompleto svuotamento.

Questo quadro sintomatologico deve essere presente nel 25% dei casi e perdurare da 90 giorni.

Scala di Bristol per la consistenza delle feci 

In condizioni di normalità, le feci giungono al retto, distendono l’ampolla e determinano lo stimolo. A quel punto si rettilineizza l’angolo retto-anale e si rilascia lo sfintere anale interno, determinando l’espulsione del bolo fecale. 

La sindrome dell’intestino irritabile a componente stitica è una variante spesso distinguibile con difficoltà dalla stipsi funzionale. Elemento distinguente è il corteo sintomatologico d’accompagno: soprattutto dolore e gonfiore.  

 

       

Lo stimolo defecatorio non va soppresso                      Sindrome dell’intestino irritabile a componente stitica  Lo sforzo defecatorio andrebbe evitato                              Nella stipsi funzionale da rallentato transito lo stimolo può essere assente 

 

La stipsi è funzionale quando non è dovuta ad una malattia organica, come per esempio un tumore o un’ostruzione.
La stipsi (stitichezza) è un disturbo dell’alvo. Si parla di stipsi quando si hanno due o meno evacuazioni a settimana, quando c’è necessità di forzare la defecazione, le feci sono dure o caprine e la sensazione di evacuazione è incompleta.

La stipsi funzionale può essere determinata da disturbi della regione ano-rettale (“defecazione ostruita“) o da “rallentato transito”. 
Si ha stipsi idiopatica se vi sono alterazioni funzionali del colon o dell’ano-retto oppure stipsi secondaria a cause locali, a disordini metabolici, a malattie sistemiche, a farmaci.

La stipsi cronica idiopatica si presenta con:

  1. mancanza di stimolo
  2. difficoltà evacuativa
  3. entrambi i sintomi.

Si devono eseguire alcune valutazioni: endoscopiche (colonscopia), radiologiche e manometriche, a seconda dell’indicazione che verrà posta dal Gastroenterologo Proctologo

 

Per la diagnosi della stipsi (stitichezza) lo specialista Gastroenterologo:

  • Valuterà la storia clinica (abitudini dietetiche, assunzione di fibre, liquidi; uso di farmaci)
  • Farà un esame fisico per escludere cause secondarie, con ispezione della regione intorno all’ano (perineo) e con esplorazione digitale del retto, per escludere lesioni 
  • Eseguirà una anoscopia con un piccolo cilindro in plastica per visualizzare gli ultimi centimetri del retto e l’orifizio anale. 

 

                                             

Anoscopia                                                                                                                       Anoscopi a perdere 

 

Esami strumentali di imaging.

Tra gli esami radiologici, sempre meno indicazioni trova l’Rx di tutto l’apparato digerente, previa somministrazione di bario. Per valutare il piccolo intestino, si utilizza l’Rx Tenue Seriato o il Clisma del Tenue. Oggigiorno si preferiscono l’Entero-TC e l’Entero-RM.

L’esame radiologico che valuta il tratto finale dell’intestino è il clisma opaco, che si esegue iniettando dall’ano un liquido radiopaco, per visualizzare l’interno del colon e per documentare eventuali ostruzioni. Nella maggior parte dei casi, si effettua tale esame con tecnica del doppio contrasto, cioè con insufflazione di aria, per una maggiore aderenza del mezzo di contrasto alle pareti viscerali ed una conseguente migliore visibilità.

Più moderno e sovrapponibile al Clisma Opaco è la TC-Colografia o Colonscopia Virtuale, che visualizza anche gli organi viciniori al colon. Questo esame, come del resto anche il suo antenato, il clisma opaco, non è esente da discomfort, in quanto il Paziente deve preparare il suo intestino con lassativi e subire da sveglio l’insufflazione di aria.

Un esame radiologico molto utile e non invasivo per la diagnosi della stipsi è il “Tempo di Transito Intestinale”. Il paziente ingoia alcune palline radiopache e dopo 96 ore si verifica, con una lastra in bianco all’addome, dove esse si trovano, se ancora all’interno del canale digestivo. Sulla base di ciò, si deduce il tipo di stipsi, da rallentato transito o espulsiva.

 

TTI = Tempo di Transito Intestinale con pellets radiopachi 

L’esame di imaging dell’atto funzionale è la registrazione radiologica della defecazione, chiamato defecografia. La defecografia può essere eseguita

tradizionalmente, cioè con un apparecchio radiologico standard e registrando l’atto defecatorio, con il Paziente posizionato su di una vuota, dopo aver riempito il retto di una

pappa gelatinosa radiopaca. La defecografia è l’equivalente dello studio radiologico dinamico della deglutizione.

L’esame così eseguito corrisponde ai reali eventi fisiologici e dà importanti indicazioni sulle eventuali modificazioni anatomiche del Paziente, che, quasi sempre,

si sono determinate a seguito delle errate abitudini evacuative, come nel caso del “retto da sforzo”, e mostra le anomalie anatomiche durante l’atto espulsivo. 

La defeco-RM è lo stesso esame della defecografia, effettuato però in Risonanza Magnetico Nucleare. Ha lo svantaggio che deve essere eseguito in posizione supina, che quindi non riproduce esattamente la fisiologia dell’atto defecatorio. Ha però il vantaggio di poter contestualmente esaminare in maggiore dettaglio gli organi viciniori, come la vescica, l’utero e lo scavo del Douglas.

Le defecografia è la registrazione radiologica della defecazione di una pappa di bario con cui si riempie il retto prima dell’esame. E’ un’indagine complementare alla manometria anorettale.

 

     

Colpo-cisto-defecografia                                                                                       Grafica schematica di rettocele ed enterocele                                                      Defeco-Risonanza                                                                                                                           RM della pelvi 

 

Defeco-Risonanza

La defeco-risonanza (defeco-RMN) è l’indagine corrispondente alla defecografia o cisto-colpo-defeco-grafia tradizionale, eseguita con la Risonanza Magnetica Nucleare. 

Essa ha il vantaggio di una migliore visualizzazione d’insieme di tutti gli organi pelvici, quindi dei tre compartimenti da studiare, rettale, uterino e vescicale, ma è gravata dal gap che

l’atto defecatorio, cui viene invitata la Paziente (o il Paziente) viene svolto in posizione anomala. Cioè non su di una “vuota”, che è una poltrona che simula il vater del nostro 

bagno, ma in posizione sdraiata sotto l’apparecchio della risonanza. 

 

   

Immagine di defeco-RMN                                                  Colpo-cisto-defecografia                                                        Voluminoso rettocele alla defecografia 

 

Il metodo endoscopico di imaging, cioè la Colonscopia, rimane l’esame gold standard di primo livello, perchè fa vedere direttamente l’interno del viscere, verifica un’eventuale ostruzione o restringimento di natura meccanica e permette di prelevare campioni di tessuto per esame istologico e di resecare i tumori piccoli, che si chiamano polipi, eventualmente presenti. In casi selezionati, consente la dilatazione del viscere. L’esame è eseguibile in sedazione, cioè mentre il Paziente dorme e non avverte nessun fastidio o dolore, utilizzando, sotto controllo del Medico Anestesista, un ipnoinducente molto maneggevole, che viene metabolizzato in pochi minuti.

L’esame radiologico del clisma opaco si esegue iniettando dall’ano un clisma di un liquido radiopaco per visualizzare l’interno del colon e serve per documentare eventuali ostruzioni, cioè un cancro o lesioni del lume.

Ma un metodo migliore è quello endoscopico, cioè la colonscopia che fa vedere direttamente l’interno del viscere, indaga un’eventuale
ostruzione di natura meccanica e permette le biopsie ed anche di resecare i tumori in fase iniziale di crescita ( polipectomia endoscopica dei polipi )

 

Altre indagini

Il Gastroenterologo indagherà su altre eventuali cause di stipsi che possono essere secondarie a patologie endocrinologiche, a gravidanza, a patologie gastrointestinali come tumori, neoplasie, mancanza di corretta innervazione o altro.

Può essere opportuno eseguire test della funzionalità anorettale

Diagnostica fisiopatologica.

Il test fisiopatologico per la funzionalità anorettale è la manometria dell’anoretto, che serve a valutare la pressione sfinteriale e le variazioni pressorie all’interno nel canale, in rapporto alla stimolazione. L’esame si esegue inserendo un piccolo catetere, con un palloncino gonfiabile, dentro l’ano, e misurando la pressione dello sfintere, sia in  condizioni basali che dopo gonfiamento del palloncino. Si esegue contestualmente la  prova di espulsione del palloncino stesso.

Recentemente è disponibile la manometria ad alta risoluzione, High Resolution  Manometry (HRM), i cui vantaggi sono l’acquisizione della pressione in tempo reale e ad alta risoluzione, con rapida raccolta dei dati, rappresentazione completa in 3 D della regione ano-rettale e facilità di posizionamento del catetere. Questa evoluzione della manometria tradizionale offre vantaggi tecnici, come un algoritmo per l’identificazione del RRAI (riflesso retto-anale inibitorio), la correzione dei movimenti involontari del pavimento pelvico, il rilevamento simultaneo delle pressioni intra-rettali, con facile passaggio alla manometria rettale in 3D ad alta definizione.

Retto e canale anale sono integrati con il pavimento pelvico nel preservare la continenza e favorire l’evacuazione.
La propulsione del chimo arriva sino al retto, distende l’ampolla rettale, si ha tensione sul pavimento pelvico che contrae il retto, si ha il rilasciamento dello sfintere anale interno e la progressione del bolo fecale nel canale anale e quindi la defecazione.
Tutta questa integrazione di movimenti muscolari è indagata dalla manometria dell’anoretto. Questa si esegue inserendo un piccolo catetere con un palloncino gonfiabile dentro l’ano e misurando la pressione dello sfintere.

                                                            

Tracciato manometrico                                                                                        Catetere per manometria anorettale con test d’espulsione del palloncino 

 

 

Giova sin da ora enfatizzare il concetto che non è unicamente correggendo chirurgicamente il difetto anatomico che si risolve il problema.

Va corretta prima l’anomalìa funzionale, che porta alla deformazione anatomica. Per fare un esempio, se un Paziente ha un retto da sforzo per una dissinergia addomino-pelvica, in quanto

non rilascia lo sfintere anale durante il ponzamento, ed il quadro radiologico mostra un rettocele, è inutile operare il rettocele se prima non si è effettuata una rieducazione

fisioterapica, “insegnando” al Paziente a rilasciare l’ano durante la defecazione.

Spesso, nella donna, si associa la visualizzazione della cavità vescicale e della cavità uterina, eseguendo di fatto una colpo-cisto-defecografia, che è la variante più spesso

utilizzata. Questa visione d’insieme è spesso necessaria per programmare interventi operatori correttivi sul pavimento pelvico.

Terapia della stipsi o stitichezza:

  • Misure dietetico – comportamentali
  • Misure farmacologiche e riabilitative

La terapia della stipsi deve essere partire da misure dietetico–comportamentali. Successivamente, se necessario, si prescriveranno terapie farmacologiche e riabilitative del pavimento pelvico, a seconda delle risultanze degli accertamenti. In casi molto selezionati, si pone indicazione alla terapia chirurgica, che è di vario tipo, a seconda che si tratti di una stipsi da rallentato transito o da difetto espulsivo. Soprattutto in questa seconda evenienza, la correzione delle anomalie anatomiche, createsi per ponzamenti errati, deve essere preceduta, da una terapia medica e da una rieducazione fisioterapica pelvica, per evitare che il danno organico si riproponga.

 


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